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子宫肌瘤科普

来源:伊宁博爱医院 阅读次数: 咨询 预约 微信客服

  经常碰上一些谈“瘤”色变的女性,发现自己患有子宫肌瘤十分恐慌,经常很紧张地问医生:这种病是不是很严重?是不是一定得做手术?会不会恶变成癌症……更甚者,来找大夫,就是要求做手术的。相反,有一些需要手术的子宫肌瘤女性,对手术极为恐惧,需要做手术了,却踌躇不决,一推再推,直至身体渐渐跨下来,甚至并发了贫血性心脏病、发生了晕厥或休克等。当然,也经常有患者询问,除了手术,有没有其他治疗方法?

  实际上,作为一种最常见的良性肿瘤,子宫肌瘤的发病率很高,据报道,35岁以上妇女中约20%患有此病,以40-50岁最多见,20岁以下少见。一般为宫体部位肌瘤(占92%),而宫颈肌瘤较少见(占8%);子宫壁结构如同房屋的一堵墙,子宫壁内层即子宫腔的内表面,相当于屋内粉刷的墙面,为粘膜层,子宫壁外表面被覆一层浆膜,为浆膜层,粘膜层和浆膜层之间的部分,为子宫壁的肌层,根据肌瘤与子宫壁的关系肌瘤分为肌壁间肌瘤(位于子宫壁肌层)、浆膜下肌瘤(位于子宫壁的浆膜层)和粘膜下肌瘤(位于粘膜层)。

  为什么会得子宫肌瘤?

  不少患子宫肌瘤的女性曾问过该问题,“我为什么这么倒霉,得了子宫肌瘤?”遗憾的是,子宫肌瘤同其他肿瘤一样,具体病因并没有彻底搞清楚,但一般认为,子宫肌瘤属于一种激素依赖性肿瘤,与女性体内的雌孕激素有关系,故多发生于生育年龄妇女,妊娠期往往迅速增大,而绝经后肌瘤大多停止生长,甚至萎缩。有些患者有家族史,即有一定家族聚集现象。

  子宫肌瘤有哪些表现?

  一些肌瘤患者并无明显症状,仅于体检时偶被发现,症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切相关,常见症状有:①月经改变:最常见症状。多表现为经量多、经期长,月经周期缩短,也有不规则流血者;②白带增多;③腹部包块;④下腹疼痛:如肌瘤红色变、浆膜下肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤娩出时;⑤下腹坠胀、腰酸背痛;⑥压迫症状:排尿异常、排便异常、尿潴留等;⑦不孕:约占25%-40%;⑧继发贫血等。查体时,表现为腹部包块者,在腹部即可扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时,子宫常增大,表明不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤有时可扪及质硬、球状物与子宫相连;粘膜下肌瘤子宫常均匀增大,有时宫口扩张,肌瘤位于宫口内或脱出在阴道,红色,实性、表明光滑,伴感染时表面则有渗出液覆盖或溃疡形成。常用的辅助检查手段是超声检查。

  如何诊断子宫肌瘤?

  对于有不适症状者,通过妇科检查,结合超声,子宫肌瘤的诊断多无困难。当然,有不少子宫肌瘤患者并无特殊不适症状,仅体检时发现的。

  如何治疗子宫肌瘤?

  大部分肌瘤小,无症状,根本不需要治疗,仅随访观察即可;症状轻微者,近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者,可给予药物对症治疗;而需要手术治疗者,仅限于一小部分患者。治疗是许多患者迫切想了解的,在此重点介绍。

  一、随访观察

  子宫肌瘤患者中需要治疗者是少数。大多数肌瘤患者是不需治疗或暂时不需要治疗的,包括无明显症状,肌瘤小,特别是近绝经或已绝经的患者,雌激素水平低落,肌瘤可自然萎缩或消失,可每3-6个月随访一次,若随访期间,发现肌瘤增大或出现明显症状,再考虑进一步治疗。随访观察的方法,使大多子宫肌瘤患者受益而免于手术之苦,即便是对于后来又需要手术治疗的患者,一般不会带来不良影响。

  然而,对年轻要求生育的妇女,孕前发现肌瘤>3cm直径(而不是>5-6cm直径)或疑为粘膜下肌瘤者,不论有无明显症状,应手术摘除肌瘤,以免妊娠后肌瘤增大而造成不良影响,对不孕的肌瘤患者应进行肌瘤摘除,而不应列入期待疗法之内。详细介绍见:为什么未生育患者有大的子宫肌瘤要挖除?

  二、药物治疗

  1.药物治疗的适应证 子宫肌瘤是一种激素依赖性良性肿瘤,发病原因与雌孕激素有关。采用针对女性激素的药物治疗往往能收到暂时缓解的效果,如子宫及肌瘤缩小,症状改善,贫血的相关症状得到纠正,手术时术中出血量明显下降等,但如果患者没有绝经,停药后往往又“反弹”。因此,药物治疗主要用于:近绝经的子宫肌瘤妇女,经药物治疗后,往往可过渡到自然绝经,可达到治疗肌瘤的目的;肌瘤合并贫血,为避免术中输血,可以药物治疗达到闭经,贫血得以纠正后择期手术;较大的子宫肌瘤,术前需要将肌瘤体积缩小,以减少手术难度,或者为腹腔镜手术或阴式子宫切除提供机会;因子宫肌瘤拟行内镜手术,术前 (如宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术),可先药物治疗,缩小瘤体,以便减少术中出血;有外科手术禁忌者,先药物治疗,缓解症状。

  2.常用药物、治疗原理及常见副作用 主要有雄激素、性腺激素释放激素激动药(GnRHα)和米非司酮等。

  ⑴雄激素:如甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等,雄激素有对抗雌激素的作用,也可直接作用于子宫或血管平滑肌使之收缩,致子宫内膜萎缩,控制子宫出血。长期使用雄激素制剂可以抑制垂体,使卵巢的内分泌功能抑制,使绝经提前,肌瘤缩小。适用于近绝经期合并子宫肌瘤的妇女,每月总量不宜超过300 mg,否则易导致男性化,高血压患者和肝肾功能不全者不用。

  ⑵性腺激素释放激素激动药(GnRHα):目前多选用亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支,每4周皮下埋植1次;戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支,每28天皮下埋植1次;曲普瑞林(达菲林)3.75mg/支,每28天肌内注射1次,共3~6个月。主要副作用为与雌激素水平低下相关的症状,类似于绝经妇女的改变,如潮热、多汗、阴道干燥、性欲下降、情绪波动等,停药后可恢复。GnRHa较长时间应用可导致骨质疏松。一般用药3个月以上,应采用反向添加治疗,即补充少量的雌、孕激素。反向添加治疗可延长GnRHa的应用时间,减轻副作用,而不降低治疗子宫肌瘤的疗效。反向添加治疗中为避免雌激素水平过高而造成肌瘤复发,一般可监测血雌激素(E2)水平,以不高于35pg/ml为准。另外,GnRHa治疗价格昂贵,尚难在国内普及。

  ⑶米非司酮:米非司酮每日10-25mg,连续服用3个月。偶可出现抗糖皮质激素效应,部分患者出现轻微的潮热、关节疼痛和转氨酶暂时性升高,患者均可耐受,停药后即可恢复。

  ⑷其他:如炔诺酮宫内缓释系统(曼月乐环)能有效地控制子宫肌瘤生长,减少出血,而且副反应如对体重、肝肾功能和心血管系统的影响比全身用药小。芳香化酶抑制剂有望成为子宫肌瘤新的治疗药物,也有丹那唑、孕三烯酮和三苯氧胺成功治疗子宫肌瘤的例子,中药对治疗子宫肌瘤也有一定疗效。

  ⑸子宫收缩药及止血药的应用:对子宫肌瘤本身无治疗作用,在子宫肌瘤患者出血多时应用有暂时的止血作用。子宫收缩药如益母草浸膏、麦角浸膏和麦角新碱等;止血药如抗纤溶药物氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸(止血环酸),增强血小板功能药物酚磺乙胺和巴曲酶等。

  三、手术治疗

  除了定期随访者之外,需要治疗者,手术治疗仍为主要的子宫肌瘤治疗方法,手术方式仍分为子宫肌瘤摘除手术和子宫切除术两类手术。与既往观念不同的是.

  子宫肌瘤剔除保留子宫的手术与子宫切除术相比有增多的趋势;经阴道与经内镜进行的微创手术有增多趋势。这不仅仅是因为部分子宫肌瘤患者尚未生育或仍有生育要求,很重要的另一个原因是对子宫内分泌功能的认识和人们对生活质量的高要求,历来认为子宫仅有产生月经和孕育胎儿两大功能,但近年发现子宫还有内分泌功能如可分泌前列腺素、泌乳素、松弛素、胰岛素生长因子,内皮素及上皮生长因子等,这些激素参与下丘脑垂体卵巢功能的调节.

  子宫切除后卵巢供血受影响,卵巢功能下降、内分泌紊乱,所以子宫作为一个内分泌器官越来越受到重视。临床发现子宫切除可影响卵巢功能,子宫切除后的妇女更早出现更年期综合征,阴道干涩、性功能减退,生活质量受到影响。因而,切除子宫一定要审慎,近些年来,越来越多的子宫肌瘤患者要求保留子宫。详见切除子宫会变老么?

  随着微创化观念的深入,子宫肌瘤领域的微创手术也越来越多,而经腹肌瘤剔除术相对有所下降。此外,介入治疗也逐渐得到人们关注。还出现了高强度聚焦超声,射频以及各种消融治疗技术等。治疗方案的选择,应根据患者的症状,年龄、生育状况及保留生育的愿望,肿瘤的大小与部位,以及全身情况来决定。

  哪些患者需要手术治疗呢?一般来讲,子宫肌瘤的手术指征有以下情况:

  1.症状性子宫肌瘤:(1)患者由于子宫肌瘤,经量多,经期长,长期月经失血过多可导致继发性贫血,甚至引起贫血性心脏病,严重时,出现全身乏力,面色苍白,气短、心慌等症状。多见于黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤。此种情况,不能随意拖延,建议在合适时机手术才是有效的治疗方法,否则,有可能危及生命。有一位边远山区子宫肌瘤患者,由于多发子宫肌瘤,长期月经量大,持续时间长,贫血越来越重,出现乏力、气短、心慌,不能再劳动时,才来就诊,患者重度贫血貌,血色素仅40g/L,劝其住院治疗,患者却自行回家,在家上厕所时晕倒,患者死亡。;(2)肌瘤压迫盆腔器官出现相应症状:如压迫膀胱出现尿急、尿频甚至小便困难;压迫直肠出现直肠刺激症状甚至大便困难等;肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤,压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水者。出现盆腔器官压迫症状者不一定同时有经量多,经期长的表现。

  一般来讲,宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤,一经发现,就应考虑手术治疗。

  2.怀疑肌瘤恶性变者:子宫肌瘤恶变的几率很小,一般在1%以下。多见于年龄大,肌瘤大且生长快者,特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现肌瘤时更应提高警惕。因此,尽管大多数子宫肌瘤绝经后萎缩,但是仍不能完全掉以轻心,仍应当定期复查一些时间。

  3.浆膜下肌瘤蒂扭转时:往往表现为急性下腹疼痛,如不及时手术,可扭转坏死的肌瘤可继发感染,严重时感染性休克,还可继发肠粘连,肠梗阻等。

  4.肌瘤引起不孕不育:因子宫角部肌瘤压迫输卵管入口,妨碍受孕,此外肌瘤患者常伴有卵巢功能障碍导致不孕。子宫肌瘤使子宫变形妨碍受精卵着床,还可影响子宫内膜的增生,即使胚胎着床,因为肌瘤的存在,容易造成流产。子宫肌瘤妇女不孕而其他一切检查正常,此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。怀疑肌瘤引起不孕不育,应当及时手术。

  5.当子宫肌瘤不易与卵巢肿瘤区分开时:有时,无论是从临床症状,体格检查还是辅助检查如超声等,辨别不清是子宫肌瘤还是卵巢肿瘤时,要及时手术。

  6.一些相对适应证:单个肌瘤直径达到5厘米以上;肌瘤患者子宫增大超过怀孕10周子宫大小时,不伴有上述情形时。

  在此,奉劝患者朋友,莫要谈“瘤”色变,发现子宫肌瘤,不要恐慌,在医生的指导下,采取合适的措施,有手术适应证时,及时手术;另外,还给医务人员提个醒,子宫肌瘤手术一定要把握好手术适应证。

  保留子宫的子宫肌瘤剔除术有哪些手术方式?

  1.腹式子宫肌瘤剔除术:应用最为普遍,凡有手术指征的所有子宫肌瘤患者,如需要或要求保留子宫,均可进行该手术。

  2.经阴道子宫肌瘤剔除术:除了摘除有蒂的粘膜下肌瘤外,肌瘤患者,要求保留子宫,如果适应证选择好,也可选择阴式子宫肌瘤剔除术。阴式子宫肌瘤剔除术比腹式子宫肌瘤剔除术的手术效果好、创伤小、术后并发症少、康复快,是一种值得推广、应用的微创术式。当然,经阴道子宫肌瘤剔除术的视野相对于腹式手术小,手术难度相对大,需要有经验的医生来进行。

  3.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术:除粘膜下肌瘤外,理论上讲,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术无绝对禁忌证,但子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下进行是一类较为困难的手术,应根据肌瘤的个数、大小、部位、类型及手术者的熟练程度进行综合评价,判断能否进行腹腔镜手术。

  4.宫腔镜下子宫肌瘤剔除术:任何有症状的粘膜下、肌壁间内突型肌瘤和宫颈管肌瘤可考虑行宫腔镜手术治疗。当然在实际临床工作中应由大夫考虑决定。

  妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中剔除肌瘤绝对安全吗?

  我国近些年来妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐年上升趋势。剖宫产时行子宫肌瘤剔除是否安全一直是妇产科工作者和广大患者关注的问题。大多数认为,剖宫产术中选择性行子宫肌瘤剔除术,一般是安全的,术中出血量往往在可接受范围内,对患者影响轻微或无明显不良影响,对患者来说可以说是“一箭双雕”,避免了日后手术的风险。但是有以下情况者不宜同时行肌瘤剔除术:⑴特殊部位肌瘤,如子宫下段、宫角部位、阔韧带内的大肌瘤和宫颈肌瘤。这些部位一旦发生出血,往往来势汹涌,难以控制,损伤惨重,有时对患者带来的损失是难以弥补的;⑵子宫收缩乏力时不宜剔除肌瘤;⑶危重病人如妊娠合并心脏病、重度子痫前期或子痫、 弥漫性血管内凝血、妊娠期急性脂肪肝等剖宫产时,应尽量缩短手术时间,为了产妇生命安全,不应行肌瘤手术;⑷特别大的肌壁间肌瘤特别是直径在10cm以上的肌瘤,以及多发性子宫肌瘤,大出血的风险极高者。剖宫产剔除子宫肌瘤术中有可能出血多,患者及其家属一定要明白利害关系,术中备足血,由于妊娠时肌瘤的软化,加上妊娠子宫肌层肥厚,即使直接在子宫上排摸,也可能难以发现肌瘤的可能。对于妊娠合并子宫肌瘤,只要选择好病例,作好充分的准备和预防措施,剖宫产时剔除子宫肌瘤是大部分情况下是安全可行的。

  切除子宫的手术,方式基本同剔除手术,包括经腹子宫切除,经阴道子宫切除,腹腔镜切除或腹腔镜辅助下阴式子宫切除等。可由主治大夫来决定。

  介入治疗或子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是怎么回事?

  子宫动脉栓塞术即在局部麻醉下行股动脉穿刺,置入导管,在 X线数字减影血管造影 (DSA) 下通过同轴导丝的引导,超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术。由于子宫肌瘤患者的子宫动脉则明显增粗,肌瘤局部的血供非常丰富,栓塞左右子宫动脉后,肌瘤部位的血管供应被阻断,子宫及其肌瘤的平滑肌细胞缺氧,发生细胞变性坏死,从而达到治疗肌瘤的目的。子宫动脉栓塞术能在短期内控制子宫肌瘤导致的月经量过多、过频、经期延长等临床症状,使子宫肌瘤体积缩小,缓解盆腔压迫和贫血症状。

  什么情况下适合子宫动脉栓塞术?

  国内外尚无统一的意见。认为症状性子宫肌瘤,患者要求保留子宫或者希望避免手术均可行子宫动脉栓塞治疗,但以下几种情况不提倡使用:瘤蒂细长的浆膜下肌瘤;较小或蒂长的粘膜下肌瘤,可经阴道或借助宫腔镜切除者;巨大的肌壁间肌瘤;年轻患者要求生育者;阔韧带肌瘤、血流不丰富的肌瘤也不宜实施介入治疗。治疗前,对患者进行评价,以确定子宫肌瘤是其症状的唯一或主要原因,并排除其他妇产科疾患。

  什么情况下绝对不能应用子宫动脉栓塞术来治疗子宫肌瘤?

  有血管造影禁忌;心、肺、肝、肾等重要器官病变;凝血功能障碍; 不能排除子宫恶性肿瘤 (如子宫内膜癌、子宫肉瘤等);卵巢 (附件) 肿块;妇科急慢性炎症;严重动脉硬化;盆腔有手术史 (因盆腔侧枝循环不丰富);严重盆腔动脉畸形;子宫脱垂、妊娠、张力性尿失禁等。

  子宫动脉栓塞术对对生育功能有影响吗?

  ⑴对卵巢功能的影响:部分学者认为子宫动脉栓塞术会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供,而且子宫动脉卵巢支的血供占卵巢血供的50%-70%,栓塞卵巢支会导致卵巢功能受影响;而部分学者则认为由于有卵巢动脉的存在,而且子宫动脉栓塞术未破坏卵巢内正常的血管网,因此不影响卵巢的功能。目前一般认为,子宫动脉栓塞术对卵巢功能无影响或只有轻微的、短暂的、可恢复的影响,不影响以后患者的生育。⑵对子宫内膜的影响:目前尚无子宫肌瘤介入治疗导致子宫内膜损伤的程度、发生率等确切数据的报道,但在宫腔镜下确实观察到子宫肌瘤介入治疗后子宫内膜收到损伤的病例。从临床上看,发生闭经者很少,永久性闭经的更少。故认为,子宫内膜即使受损,绝大多数可以恢复正常。⑶介入治疗后妊娠情况:有学者认为,子宫动脉栓塞术不影响子宫、卵巢的正常功能,并有患者治疗后怀孕的报道。但目前报道的受孕率尚不够满意,且产后胎盘粘连,产后大出血几率增加,有待进一步观察。目前,对于年轻子宫肌瘤患者要求生育者一般不能行介入治疗。

  子宫肌瘤有无其他治疗方法?

  近些年来也有一些新技术用于子宫肌瘤的治疗如子宫肌瘤的射频自凝刀和刚兴起的聚焦超声治疗技术等,均有一定局限性。

  1.射频凝固术和射频自凝刀:仅用于治疗直径

  2.高强度聚焦超声(即海扶刀HIFU ):目前仅用于:位于子宫前壁的单个肌瘤,直径4-6cm,肌瘤血供不丰富,生长缓慢,患者无生育要求,且无手术史,且腹壁较薄。应用时间尚短,尚需更多的病例来进一步观察。

  总之,子宫肌瘤是最常见的女性良性肿瘤,大多数仅随访观察即可,仅少数需要治疗,随着对子宫内分泌功能的认识和人们对生活质量的高要求,保留生育功能的治疗越来越受到关注,子宫肌瘤剔除术明显增多,微创手术比例也逐渐增加,此外,药物治疗、介入治疗和高强度聚焦超声等技术也可选择性地用于子宫肌瘤的治疗。注意新技术的适用情况,应恰当运用新方法来正确处理子宫肌瘤。患者朋友在选择治疗方法时,一定要多听听主管大夫的建议,因为,主管大夫一般是在综合了各方面的因素后慎重选择出的治疗方法。

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